子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的肿瘤之一，是由子宫平滑肌组织增生形成的良性肿瘤，多见于中年妇女。也许是由于它的常见性，使得人们对子宫肌瘤不是很重视，很少有报道深究其发生的病因学或试图解释它们如何产生症状。

在很多时候，为了达到彻底治疗的目的，医师会劝病人进行子宫切除。实际上，在所有的子宫切除病例中，有30％是因子宫肌瘤作为手术指征的。在加拿大，子宫切除是非产科手术中最常见最多的手术，光在1982年就有57 506例手术。因此，我们应注意子宫肌瘤的特性和症状，认识到如何治疗是很重要的。

【病因及发生】

子宫肌瘤是良性平滑肌细胞肿瘤。个别子宫肌瘤来源于单个母细胞。其发病因素尚不确切，临床多数资料表明肌瘤的发生和生长与体内雌激素有关。事实上，虽然一些肌瘤患者有较高的雌激素分泌，但大多数是在瘤体内的雌激素活性较高，这种高活力可引起瘤体内大量雌激素受体产生，并改变局部酶的活性。当肿瘤增大时，其移位于临近的肌层，将肌层挤压成厚的同种层，也就是假囊。假囊形成厚厚的包裹着瘤体的壁。在切面上看到的壁是极具诊断意义的。囊的结构实际上很重要，因为囊的结构形成了一个安全的手术层。如果手术在囊内进行，肯定不会发生损伤临近结构的情况。当供应瘤体的血管伸入瘤体中心时，血液供应会减少，将会引起肌瘤坏死变性。一般认为变性是一种正常的现象，仅仅是发展程度上的改变，其本身并不是进行手术治疗的适应症。变性多发生在妊娠期，可使肌瘤增大，少数肌瘤形态上发展迅速，以至于周边血供远远不够，最终可能发生急性变性。如果坏死侵袭临近血管，发生血液外渗入肿瘤，称之为“妊娠红色变性”。

肌瘤的恶变较少，纤维肉瘤可以从良性肌瘤恶变而来，但研究者多倾向于认为纤维肉瘤是子宫壁新生长而出，在1815例手术标本中，Button和Reiter仅发现3例平滑肌肉瘤，总数很少，这可能与大部分病人未行肌瘤切除有关，偶然由外科大夫发现快速生长的肌瘤，不排外恶性而切除之，在这种情形下，很难发现肌瘤的变性。

平滑肌肉瘤最常见的症状是异常阴道出血，不常见的症状是发现增大的盆腔肿块。

【分类】

1、按肌瘤生长的部位分宫体肌瘤，占大多数；宫颈肌瘤，极少数。二者的比例约为12:1。

2、按肌瘤与子宫肌层的关系分：

（1）肌壁间肌瘤：为最常见的肌瘤，肌瘤位于子宫肌壁间，周围均有子宫肌层包绕，约占总数的60％~70％。

（2）浆膜下肌瘤：肌瘤向浆膜面生长，突出于子宫表面，其外为子宫浆膜层覆盖，占总数的20％~30％。

当肌瘤突出明显，仅有一蒂与子宫浆膜层相连，则称为带蒂浆膜下肌瘤，此种肌瘤易发生蒂扭转；

若蒂发生慢性扭转，血供受障碍，则蒂越来越细，最后完全断裂，肌瘤则从邻近的器官、大网膜、肠系膜等获得血供，形成游走性平滑肌瘤或寄生性平滑肌瘤；当肌瘤突出于阔韧带两叶腹膜间则为阔韧带肌瘤。

（3）粘膜下肌瘤：为子宫肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔内，其表面为子宫粘膜层覆盖，占总数的10％~15％。

若肌瘤突出程度大，则形成蒂，带蒂的粘膜下肌瘤有时伸出于宫颈外口，则称为粘膜下肌瘤分娩。

3、按肌瘤发生的数目分为单发性子宫肌瘤和多发性子宫肌瘤，实际上肌瘤常常是多个存在的。

【临床表现】

肌瘤很少有诊断的症状，实际上，患者中很少人能察觉它的出现，由于肌瘤的大小引起妇女的不适并不是很常见的，大多数肌瘤患者仅仅是妇科普查时或自扪及腹部包块而发现的。

肌瘤的临床表现与肌瘤的生长部位、大小及生长速度有关。

1、月经改变 为最常见的症状，也是粘膜下肌瘤最主要的症状，表现为月经过多、经期延长、周期缩短，多由于粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤使子宫体积增大，子宫内膜面积增大，同时妨碍了子宫静脉血流，干扰子宫壁的收缩所致，且粘膜下肌瘤往往易坏死、感染，使出血量多、出血时间长，有时表现为持续性不规则出血或经间期出血。

在月经过多的病人中，前列腺素水平较高，目前的报道发现肌瘤对增高的前列腺素有反应，也许伴有子宫肌瘤的月经紊乱时由于异常的前列腺素所致。

2、腹痛 肌瘤本身一般不引起腹痛，带蒂的浆膜下肌瘤发生蒂扭转时可出现急性腹痛；较大的粘膜下肌瘤分娩时可出现下腹部坠胀痛；肌瘤压迫盆腔时可出现下腹部隐痛；肌瘤变性时会引起严重腹痛。

3、压迫症状 位于子宫前壁或宫颈前唇肌瘤，压迫尿道、膀胱时可出现尿频、尿急、排尿困难，以致尿潴留等；位于后壁或宫颈后唇肌瘤，压迫直肠引起排便困难、便秘等；

阔韧带肌瘤压迫输尿管引起肾积水，压迫盆腔静脉引起下肢水肿等。

4、不孕 粘膜下肌瘤作为异物影响孕卵着床；肌瘤本身改变宫腔形态也影响孕卵着床；肌瘤压迫输卵管影响卵细胞摄取从而影响受孕。

但肌瘤与不孕二者之间的联系大部分是偶然的。

5、阴道分泌物增多 粘膜下肌瘤感染常使阴道分泌物增多，有时患者以血性白带就诊；

较大的肌壁间肌瘤由于子宫面积增大，腺体分泌增多致阴道分泌物增多。

6、贫血 由于肌瘤使月经过多，往往继发贫血，表现为全身乏力、眼花、心悸等。

7、腹部表现 位于前壁大的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，患者往往自觉腹部胀大，有时可在腹部扪及肿块。

8、妇科检查 粘膜下肌瘤分娩时刻见宫颈口有红色、质实的赘生物，子宫可正常大小或均匀增大；肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤可触及子宫表面不规则结节状突起；带蒂浆膜下肌瘤在盆腔可及质实的肿物，与子宫关系密切；宫颈肌瘤则可见一唇粗大，另一唇被拉平甚至消失。

【诊断】

根据病史、临床表现及妇科检查，典型的子宫肌瘤容易诊断；但对临床症状不典型、肌瘤小时则比较难诊断，需借助一些辅助检查。

1、宫腔诊刮 探针探宫腔、搔刮时感觉宫内凹凸不平感多有肌壁间肌瘤。

2、B型超声显像可协助诊断。

3、宫腔镜检查。

【鉴别诊断】

1、妊娠子宫 有停经史，早孕反应，血、尿HCG阳性，子宫均匀增大，且与停经月份相符，质软，B超见宫腔有孕囊。

2、子宫肥大症 子宫均匀增大，B超无肌瘤结节影。

3、子宫腺肌症 继发性痛经史，经期子宫增大，经后缩小，B超可协助诊断。

4、卵巢肿瘤 带蒂浆膜下肌瘤应与卵巢肿瘤鉴别，后者为实性或半实性肿块，与子宫关系不大，B超可协助鉴别。

5、盆腔炎性包块 有炎症感染史，包块囊性，活动差，触痛阳性，抗炎治疗后缩小，可借助B超协助诊断。

6、葡萄胎 不规则阴道流血往往在停经后出现，子宫增大迅速，但尿HCG阳性，B超可协助诊断。

【治疗】

有非手术治疗和手术治疗。

对于持续无症状的肌瘤来说，进行切除手术是不必要的，如果症状的确在发展，具有以下一种或更多的症状则手术切除很有必要：盆腔包块、月经紊乱或不孕。

无症状的肌瘤在多大可行切除？

经典的回答是相当于孕14周大小或者更大（直径15cm），很难说清为什么在这样大小时才进行手术，但经验认为肌瘤会继续增大，后期进行切除既必要又困难，并且增大的子宫肌瘤使得子宫附件触诊困难，有可能会导致卵巢肿瘤的漏诊。

如果肌瘤是由于其大小而行治疗，子宫全切是最常用的措施。对于单个大的肌瘤而患者又希望保留子宫，可行肌瘤剔除。

如果月经过多，由于血液丢失导致病人贫血，子宫全切术是最好的选择，在考虑子宫全切之前不必要等待贫血的发生，因为如果病人的饮食丰富，即使其全身不适或月经量过多，也不会对血细胞容积造成很大的影响。

1、非手术治疗

（1）小肌瘤、近绝经期肌瘤无症状可不予处理，但均应随访观察，可3~6个月随访一次，发现情况及时处理。

（2）药物治疗：肌瘤虽较大但无症状或近绝经期若经量过多可用雄激素，如甲基睾丸素5mg舌下含服或丙酸睾丸酮25mg肌注，每月总量小于250mg。

近年来研究表明，孕激素对子宫肌瘤的增长起重要作用，而孕激素拮抗剂米非司酮具有使肌瘤萎缩的作用。每日口服米非司酮10~50mg，月经第1~3天开始服用，连续3个月。适合于肌瘤较大或严重贫血患者术前准备，以及围绝经期有症状子宫肌瘤患者的保守治疗。治疗期间患者出现闭经，痛经和下腹坠、胀痛症状消失，贫血症状纠正，肌瘤缩小。

促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。

治疗子宫肌瘤的适应证同米非司酮，但价格昂贵。使用3~6月可使瘤体缩小20％~77％，多建议应用3个月，瘤体积一般减少35％~65％。不良反应主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期症状，一般出现在应用GnRH后的4~8周，4个月达高峰；长期应用GnRH还可致骨代谢的异常。其他药物治疗包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应用并不广泛，部分尚在试验阶段。总之，子宫肌瘤的药物为用药期间效果明确，但停药后又症状反复，故非长期应用药物。

（3）中药治疗：一方面可望缩小肌瘤，另一方面可减轻症状。

（4）高强度聚焦超声：高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU) 治疗是通过聚焦方式（换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦），将超声源发出的声能量聚焦于人体组织内某一点，形成一个声强较高的聚焦区，经过超声波与组织细胞一定时间的相互作用，破坏聚焦区内的组织细胞。

治疗前行相关检查除外生殖道恶性肿瘤非常重要。为使聚焦区恰好在预定的靶区内，而不发生脱靶或者误损伤，目前应用超声引导技术和核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)引导技术，实现人体深部病灶的精确显示和定位及治疗全程监控。

适应证：已完成生育，由于某些原因不愿手术并希望保留子宫，瘤体10cm且有压迫感或子宫>妊娠20周。④阴道出血严重。

⑤超声聚焦预定的靶区与皮肤距离。

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